* Champs obligatoires
Ce justificatif est à compléter, signer par le représentant légal et envoyer à l'organisation.
lafouleecaumontoise@jf-chronotrail.fr
Autorisation parentale pour la participation à la Foulée Caumontoise
Je soussigné(e) Mr ou Mme (représentant légal) *
(adresse complète) *
agissant en qualité de *
autorise la personne mineure (nom - prénom) * née le *
à participer à l’événement "LA FOULEE CAUMONTOISE" qui se tiendra le 24/11/2024 à CAUMONT (84).
N° Tél. * et Email * du repésentant légal
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant et dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident physiologique immédiat ou futur.
Fait à : * *
Signature :
L'autorisation parentale doit être accompagnée obligatoirement :
• d'une copie de licence FFA en cours de validité;
• ou d'un questionnaire relatif à son état de santé dont le contenu est précisé par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé des sports renseigné conjointement par l’athlète et les personnes exerçant l'autorité parentale.
Les personnes exerçant l'autorité parentale sur le mineur attestent que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative.
A défaut, elles sont tenues de produire un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme datant de moins de six mois (égale ou postérieure au 24/05/2024).